Dermatologia i rozpoznania różnicowe: S
Inwazja
roztoczy świerzbowca: Sarcoptes scabiei (świerzbowiec ludzki). Roztocze
usadawia się w naskórku i można się nim zarazić przede wszystkim przez
bezpośredni kontakt ze skórą. Świerzb norweski jest najcięższą i
najbardziej zakaźną odmianą świerzbu. Każdy pacjent jest zazwyczaj
nosicielem 10-20 roztoczy, a wysypka wydaje się być wyrazem
uwrażliwienia na antygen związany z roztoczem. Świerzb zwierzęcy np.
pochodzący od psów lub lisów może przenieść się czasowo na ludzi, lecz
roztocza te nie są w stanie przeżyć.
Objawy
- Korytarze
świerzbowcowe z małymi grudkami/pęcherzami i liczne zadrapania i
przeczosy. Znajdują się najczęściej w okręgu Hebry: dłonie, nadgarstki,
łokcie, piersi, narządy płciowe, pośladki.
- U małych dzieci mogą też występować wykwity na głowie.
- Świąd wśród otaczającej zdrowej rodziny lub personelu opieki pielęgniarskiej.
Rozpoznanie różnicowe
Osutka polekowa
Psoriasis (Łuszczyca)
Choroba Dariera
Atopic dermatitis (Atopowe zapalenie skóry)
Dermatitis (Zapalenie skóry)
Test
Mikroskopia zeskrobin naskórka wykazuje obecność roztocza.
Leczenie
Zapobieganie zakażeniu poprzez izolację nosiciela do czasu eliminacji roztoczy
Wszystkie osoby mające kontakt z nosicielem muszą przejść terapię przeciw świerzbową kremem Nix
Osoba zakażająca:
Krem przeciw świerzbowy po dokładnym umyciu skóry mydłem.
U dorosłych można zaniechać leczenia głowy, podczas gdy dzieci powinny takie leczenie przejść.
Ewent. po leczeniu złuszczania można zastosować leczenie ogólnoustrojowe ivermectiną.
Terapię należy powtórzyć po dwutygodniowej przerwie.
Leczenie należy połączyć z myciem i dokładnym czyszczeniem otoczenia.
Świerzb norweski jest najcięższą i najbardziej zakaźną odmianą świerzbu.
Obserwowany u osób z obniżoną odpornością, przebywających w zakładzie zamkniętym lub upośledzonych umysłowo.
W tej postaci świerzbu świąd nie jest powszechnym objawem.
W przeciwieństwie do świerzbu zwykłego, na skórze pacjenta występuje zazwyczaj kilka tysięcy roztoczy.
Objawy
- Suche lub wilgotne strupy rozmieszczone na całym ciele bez stwierdzonej wcześniejszej choroby skórnej
- Mogą przypominać łuszczycę lub chorobę Dariera
- Często obejmują okolice paznokci
- Świąd wśród otaczającej zdrowej rodziny lub personelu opieki pielęgniarskiej
- Niekonieczne występowanie kanałów roztoczy
Rozpoznanie różnicowe
- Osutka polekowa
- Łuszczyca
- Choroba Dariera
- Atopowe zapalenie skóry
- Dermatitis (Zapalenie skóry)
Test
Mikroskopia złuszczonej skóry wykazuje liczne dorosłe roztocza świerzbowca.
Leczenie
Zapobieganie zakażeniu poprzez izolację nosiciela do czasu eliminacji roztoczy.
Wszystkie osoby mające kontakt z nosicielem musza przejść terapię przeciwko świerzbowi kremem Nix.
Osoba zakażająca:
1-2
dniowe leczenie keratynolitykami np. 5 % salicylowa oliwka lub wazelina
dla ograniczenia złuszczania skóry i rozprzestrzeniania się pasożyta.
Należy
powtarzać wcieranie kremu przeciw świerzbowego po dokładnym umyciu
zmienionej powierzchni mydłem. W przeciwieństwie do świerzbu zwykłego,
należy także objąć leczeniem skórę głowy pacjenta.
Po wyleczeniu złuszczania można ewent. zastosować leczenie ogólnoustrojowe ivermectiną.
Terapię należy powtórzyć po dwutygodniowej przerwie.
Leczenie należy w każdym przypadku połączyć z myciem i dokładnym sprzątaniem otoczenia (dywany, łóżko, fotele, krzesła etc).
Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) (Zespół SSSS)
Choroba skórna wywołana przez toksyny występująca po infekcji szczepami gronkowca II grupy bakteriofagowej.
Toksyna
A, proteaza serynowa, rozkłada desmogleinę I w desmosomach skóry i
powoduje złuszczanie się powierzchownych warstw naskórka. Schorzenie
jest ciężką uogólnioną formą liszajca pęcherzowego. Histologicznie
obserwuje się spełzanie skóry tuż pod warstwą rogową tzn. powierzchowne
oddzielanie skóry.
Najczęściej obserwowana u dzieci, częściej
u dzieci z wypryskiem atopowym, lecz może też wystąpić u osób o
obniżonej odporności, np. na oddziałach intensywnej terapii. Objawy
mają formę ostrą i obejmują gorączkę, drażliwość, bóle skóry i wysypkę.
W
ciężkich przypadkach może powodować zaburzenia równowagi elektrolitowej
oraz wzmożoną utratę wody z powierzchni skóry, lecz w większości
przypadków przebieg jest stosunkowo łagodny.
- Wysypka szkarlatynowa, obolałość i powierzchowne złuszczanie się skóry.
- Ewent. można zaobserwować pojedyncze powierzchowne wiotkie pęcherze.
- W wywiadzie chorobowym mogą być okolice z miejscowymi objawami infekcji przed wystąpieniem wykwitów, np. wokół ust.
- Po kilku dniach obserwuje się zazwyczaj złuszczanie wokół ust i pęknięcia ust.
- Rumień przybiera na sile odpowiednio w zgięciach i wokół ust.
- Poza tym często występuje zapalenie spojówek oraz obrzęk skóry.
Rozpoznanie różnicowe
Wysypka wirusowa
Szkarlatyna
Test
Identyfikacja
infekcji pierwotnej przez posiew z m.in. nosa, krocza, oczu, ewent.
zmian skórnych, pępka i innych miejsc, przez które pacjent mógł nabawić
się infekcji gronkowcem.
Posiew bakterii z moczu.
Biopsja skórna do mikroskopowego badania zamrożonego skrawka.
Leczenie
Leczenie wspomagające.
Terapia przeciwbólowa.
Pozajelitowe leczenie infekcji gronkowcem np. dicloxacillin.
Smarowanie pozbawionych naskórka miejsc tłustym kremem nawilżającym, np. wazeliną.
Scarlet fever (Szkarlatyna)
Zakażenie produkującymi egzotoksyny paciorkowcami grupy A, Streptococcus pyogenes (paciorkowce ropne).
Obserwowana
najczęściej u dzieci między 2 a 10 rokiem życia, przy czym po wysypce
pojawia się zapalenie gardła, lecz może występować w każdym wieku np.
po zakażeniu rany. Wysypka zaczyna się ok. 1-2 dni po wystąpieniu
objawów choroby, np. zapalenia gardła, a po dodatkowym okresie
inkubacji wynoszącym 2-5 dni pojawiają się objawy uogólnienia się
choroby: gorączka, nudności, wymioty, złe samopoczucie oraz objawy
zapalne z zainfekowanego miejsca np. części ustnej gardła. Najczęściej
stanowi temu towarzyszy uogólnione zapalenie węzłów chłonnych.
Objawy
- Wysypka
przypominająca fakturą papier ścierny w formie 1-2 mm rumieniowatych
grudek, które pojawiają się najpierw na szyi i rozprzestrzeniają na
resztę ciała oraz kończyny.
- Przy zapaleniu gardła obserwuje się ponadto zaczerwienione migdałki i miejscowe zapalenie węzłów chłonnych.
- Policzki są często szkarłatne.
- Przy
oględzinach na języku widać początkowo biały nalot na czerwonym tle,
który szybko znika odsłaniając klasyczny "malinowy język".
- Wysypka
utrzymuje się zazwyczaj przez 4-5 dni i przechodzi w pozapalne
złuszczanie, które postępuje według tego samego wzoru, co wysypka.
Dlatego w późniejszych fazach infekcji obserwuje się silne
powierzchowne złuszczanie na rękach i stopach.
- W ciężkich przypadkach występują linijnie rozmieszczone wybroczyny w zgięciach łokciowych lub pod pachami (Pastia lines).
Rozpoznania różnicowe
Toxic shock syndrome (Zespół wstrząsu toksycznego)
Kawasaki syndrome (Choroba Kawasaki)
Osutka polekowa
Oparzenie słoneczne
Wysypka fotoalergiczna/fototoksyczna
Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) (Zespół SSSS)
Test
Obraz kliniczny
Wymaz z gardła na paciorkowce gr. A
Posiew bakteryjny
ASO (Badanie poziomu streptolizyn)
Leczenie
Antibiotyki
Ogólne leczenie wspomagające
Kontrola moczu - dla wykluczenia zapalenia kłębuszków nerkowych
Stomatitis allergica (Alergiczne zapalenie jamy ustnej)
Zapalenie
błony śluzowej jamy ustnej może być wywołane szeregiem czynników, na
działanie których narażona jest błona śluzowa, np. substancjami
smakowymi. Pacjenci często skarżą się na bóle lub uczucie pieczenia,
które ewent. różnią się stopniem intensywności. Jeśli dolegliwości i
zaczerwienienie można powiązać z konkretnymi substancjami, może to być
ważna informacja diagnostyczna.
Reakcja wywołana jest uczuleniem i
ustępuje, gdy wyeliminuje się czynnik wyzwalający, zasadniczo tak samo,
jak w przypadku alergicznego kontaktowego zapalenia skóry.
Objawy
- Białe lub rumieniowe naloty na błonie śluzowej o nieco krwawiących obrzeżach.
- Na niektórych zmianach widoczne są małe prążki, które mogą nadać wykwitom liszajowy charakter.
- W niektórych przypadkach obserwuje się owrzodzenie.
Rozpoznanie różnicowe
Leukoplakia
Leukoplakia włochata (występuje niemal wyłącznie u pacjentów nosicieli wirusa HIV)
Przygryzanie policzków
Candidiasis (Kandydoza)
Lichen planus (Liszaj płaski)
Liszajowate reakcje polekowe
Test
Biopsja
Test skórny plasterkowy
Posiew w kierunku grzybów
Leczenie
Identyfikacja czynnika wyzwalającego
Kortykosteroidy miejscowe gr. 2
Takrolimus w maści
Leczenie skomplikowanej infekcji grzybiczej w wypadku jej wykrycia.
Steven-Johnsons syndrome (Zespół Stevensa-Johnsona)
Zespół
Stevensa-Johnsona (SJS) czy pęcherzowy rumień wielopostaciowy jest
ostrą i ciężką reakcją alergiczną, którą mogą wywołać leki, infekcja
lub może wystąpić samoistnie.
SJS różni się od rumienia wielopostaciowego zajęciem błon śluzowych oraz stopniem ciężkości.
SJS poprzedzają często objawy prodromalne w postaci gorączki, nieżytu nosa, zapalenia gardła oraz kaszlu.
Występują też bóle mięśni, wymioty, złe samopoczucie oraz bóle stawów.
Leki
SJS może wywoływać szereg leków (Zob. reakcje na leki) m.in.:
- Sulfonamidy
- Difenylohydantoina i inne leki przeciwdrgawkowe
- Allopurynol
- Penicylina
- NLPZ
- W szczególnie ciężkich przypadkach SJS, przepisuje się sulfonamidy, złoto i fenylbutazon.
Infekcje
Opryszczka
zwykła często towarzyszy łagodnej postaci rumienia wielopostaciowego,
pojawia się także w tle SJS. Jako przyczyny SJS wymienia się grypę,
wirusa orf, wirusa Coxsackie, wirusy ECHO oraz wirusa Epsteina-Barr.
Chorobę mogą również wywołać infekcje bakteryjne: zakażenie
mikoplazmatyczne, Yersinia, gruźlica, histoplazmoza, kokcydioidomikoza.
Inne
SJS może wywołać napromieniowywanie nowotworów.
Jest
to zasadniczo stan zagrażający życiu pacjenta. Zajęte zostają narządy
wewnętrzne, np. płuca, jelita i nerki. Współistniejące infekcje lub
większa martwica i rozpad tkanki mogą być śmiertelne, a po ostrym
wykwicie następuje szereg powikłań z bliznowaceniem np. spojówki oka.
Objawy
- Rosnące w szybkim tempie zmiany rumienia wielopostaciowego ewent. z tworzeniem się pęcherzy oraz martwicą i rozpadem tkanki.
- Rozprzestrzenia
się symetrycznie i obejmuje także błony śluzowe. Zazwyczaj boląca skóra
wokół pęcherzy, które mogą mieć stan zapalny.
- Pęcherze pękają
i pozostawiają duże nadżerkowe obszary skóry, które obserwuje się też
przy TEN (toksyczna nekroliza naskórka). W SJS często zostają zajęte
usta, które przybierają czarną barwę od zakrzepłej krwi. Mogą wystąpić
trudności w otwieraniu ust, nadmierne ślinienie się oraz szczękościsk;
obserwuje się miejscowe zapalenie węzłów chłonnych, zapalenie spojówek
oraz nadżerki na narządach płciowych. Często ma miejsce obrzęk dłoni i
stóp oraz można uzyskać pozytywny objaw Nikolskiego.
Rozpoznania różnicowe
Staphylococcal scalded skin syndrome (zespół SSSS)
Erythema multiforme (Rumień wielopostaciowy)
Pemfigoid klasyczny pęcherzowy
Pęcherzyca zwykła
Dermatitis herpetiformis (Opryszczkowate zapalenie skóry)
Linear IgA disease (Linijna IgA dermatoza pęcherzowa)
Sweets syndrome (Zespół Sweeta)
Acute GVHD (ostra reakcja przeszczepu przeciwko gospodarzowi)
TEN (głównie znaczenie nozologiczne)
Test
Obraz kliniczny
Biopsja skórna
OB
Liczba białych krwinek i wzór odsetkowy krwinek białych
Analiza moczu na występowanie krwi i wałeczków
Rentgen klatki piersiowej
Leczenie
Zadanie dla specjalisty z możliwością hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii
Sweets syndrome (Zespół Sweeta)
Ostra dermatoza neutrofilowa z gorączką jest zapalną, neutrofilową chorobą skórną o nieznanej etiologii.
Występuje w każdym wieku, lecz częściej u kobiet między 20 a 60 rokiem życia.
Uważa
się, iż jest powiązana z chorobami zapalnymi/ autoimmunologicznymi,
zakaźnymi lub inwazyjnymi (szczególnie rozprowadzanymi z krwią). Jest
to dermatoza neutrofilowa, podobnie jak np. piodermia zgorzelinowa.
Objawy mogą być niepełne, ale może im towarzyszyć gorączka, bóle głowy, bóle mięśniowe oraz złe samopoczucie.
Objawy
- Intensywnie
czerwone, grube, ostro nakreślone nacieki, które wyglądają na
obrzękowo-pęcherzowe, lecz nie są wypełnione płynem (pseudopęcherze) u
pacjenta z gorączką i granulocytozą.
- Zmiany lokalizują się zazwyczaj na kończynach i mogą być wywołane małymi urazami np. pobieraniem krwi.
Rozpoznanie różnicowe
Nacieki białaczkowe
Przerzuty nowotworowe do skóry
Pyoderma gangrenosum (Piodermia zgorzelinowa)
Erythema multiforme (Rumień wielopostaciowy)
Urticarial vasculitis (Pokrzywkowe zapalenie naczyń)
Erythema elevatum diutinum (Rumień wyniosły i długotrwały)
Bromoderma (Bromica skóry)
Głębokie infekcje grzybicze
Abscess (Ropień)
Nietypowe zakażenie prątkowe
Lymphoma (Chłoniak)/leukemia cutis (białaczka skóry)
Test
Biopsja skóry
Liczba krwinek białych i wzór odsetkowy krwinek białych
Leczenie
Zadanie
dla specjalisty. Obejmuje m.in. ogólnoustrojowe kortykosteroidy oraz
badanie podłoża choroby (poszukiwanie rozrostów mieloproliferacyjnych
oraz czynników etiologicznych infekcyjnych).
|
Biuletyn
